TERÁPIA ANTIBIOTICA SISTÉMICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS

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TERÁPIA ANTIBIOTICA SISTÉMICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS
RESUMEN


La periodontitis esta caracterizada por inflamación generalizada de los tejidos de soporte del diente que conduce a la migración apical de epitelio de unión a lo largo de la superficie del diente y destrucción progresiva del ligamento periodontal y el hueso alveolar.

Las bacterias presentes en el biofilm dental subgingival constituyen los agentes etiológicos primarios de periodontitis, la respuesta inmunitaria del huésped modula el desarrollo de esta condición ya sea durante la resolución o destrucción. Dada la naturaleza infecciosa de la enfermedad y los limitados resultados de las terapias convencionales para le tratamiento de algunas formas de periodontitis (agresiva y refractaria) el uso e los antibióticos puede estar garantizado en algunos casos. El siguiente artículo provee una actualización sobre el uso de los antibióticos sistémicos en el tratamiento de la periodontitis.

La enfermedad periodontal es una de las más comunes infecciones microbianas en adultos. Es una enfermedad inflamatoria de origen bacteriano que afecta a los tejidos de soporte del diente. La tipos mas comunes de enfermedad periodontal son la gingivitis y la periodontitis. La gingivitis involucra inflamación limitada de la encía no adherida y es una condición relativamente reversible. En contraste la periodontitis esta caracterizada por inflamación generalizadas de los tejidos periodontales que llevan a la migración apical del epitelio de unión a lo largo de la superficie y destrucción progresiva del ligamento periodontal y del hueso alveolar.

Estudios Epidemiológicos mostraron que de un 5% a 20% de la población en Norte América sufre de periodontitis en sus formas severas a generalizadas. La prevalencia de la enfermedad varia con el sexo, raza, región geográfica, estatus socioeconómico. Otras condiciones predisponentes o factores agravantes incluyen la acumulación de placa subgingival, tabaco y condiciones asociadas con desordenes inmunitarios como por ejemplo la diabetes mellitus, AIDS. Los fumadores tienen de 2.5 a 6.0 veces más riesgo de padecer periodontitis que los no fumadores además los tratamientos resultan ser menos efectivos en estos pacientes. Finalmente numerosos estudios han demostrado que la periodontitis puede constituir un significativo factor de riesgo de otros desordenes sistémicos como la aterosclerosis, neumonía y parto prematuro.

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Mas de 500 especies bacterianas se han identificado en la placa subgingival, las cuales se consideran representar un nicho ecológico complejo. Bajo la influencia de factores locales y sistémicos algunas de estas especies bacterianas del biofilm subgingival del biofilm dental constituyen agentes etiológicos primarios de enfermedad. La acumulación y proliferación de estas especies bacterianas en el saco periodontal son los pasos en el inicio y progresión de la enfermedad. Estas infecciones polimicrobianas involucran bacterias llamadas periodonto patógenos muchos de ellos son gran negativos y anaerobios estrictos que actúan de manera sinérgica. Entre estas especies las mas importantes son: Aggregatibacter actinomycetem¬comitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Prevo-tella intermedia, Prevotella nigrescens, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens and Peptostreptococcus micros.
Estas bacterias producen una gran variedad de factores virulentos que permiten colonizar subgingivalmente, resistir los mecanismos de defensa del huésped y causar destrucción de los tejidos periodontales. A. actinomycetemcomitans esta asociado con periodontitis agresiva localizada, P gingivalis es considerado el mayor agente etiológico de periodontitis crónica. Recientes reportes demuestran asociaciones específicas en el inicio y progresión de la enfermedad por ejemplo se vio una alta asociación entre T. forsythia y C rectus para periodontitis agresiva. Socransky y colaboradores demostraron complejos bacterianos de los cuales el complejo rojo esta fuertemente asociado a la enfermedad (P gingivalis, T denticola y T. forsythia)
Pero la presencia de los patógenos periodontales no es suficiente para la progresión de la enfermedad de hecho la respuesta inmunitaria del huésped modula la destrucción o curación. Varios mediadores inflamatorios producidos por las células de defensa normalmente contribuyen con la homeostasis de los tejidos sin embargo la sobreproducción de ciertos mediadores como interleuquinas 1B, factor de necrosis tumoral alfa y prostaglandinas permiten la inflamación crónica persistente que puede originar la destrucción de tejidos de hecho se producen metaloproteinasas, plaminógenos y proteasas que pueden causar destrucción ósea.
Recientemente se ha sugerido que ciertos virus de la familia Herpesviridae incluyendo cytomegalovirus, Epstein-Barr virus y virus herpes simple podrían tener un rol etiológico en la enfermedad periodontal. La presencia de estos virus en las lesiones periodontales pueden contribuir en la destrucción de tejidos a través de actividad lítica, contra la estructura de las células inmunes. Se precisa estudios adicionales

TERAPIA MECANICA

El debridamiento mecánico del biofilm dental y la eliminación de factores irritativos son las bases de la terapia periodontal. Estudios longitudinales han demostrado la efectividad de esta acción que esta basada en el raspado y alisado radicular, reforzamiento de la higiene oral y seguimiento regular para eliminar nuevos depósitos. Sin embargo este protocolo de tratamiento tiene limitaciones, no todos los pacientes o todos los sitios responden uniformemente y favorablemente a la terapia convencional esto se puede explicar por una serie de factores relacionados al paciente locales o generalizados, variación anatómica , formas de enfermedad periodontal y la composición del biofilm. Dada la naturaleza infecciosa de la enfermedad periodontal y los resultados limitados de la terapia convencional el uso de los antibióticos puede ayudar en ciertas formas de periodontitis.

CONSIDERACIONES GENERALES

Los antibióticos pueden ser administrados localmente o en forma sistémica. La distribución local provee una significativa reducción de los indeseables efectos colaterales asociados a la administración sistémica. La mayor desventaja de esta forma de terapia son los reservorios de patógenos que al no ser eliminados la recolonización de los sitos tratados puede ocurrir. Los antibióticos sistémicos pueden alcanzar microorganismos que son inaccesibles a el raspado y alisado radicular y terapia antibiótica local
Decidir cuando usar esta terapia es importante considerar los potenciales beneficios y efectos colaterales. Los beneficios pueden alcanzar a pacientes con una limitada respuesta a la terapia convencional y aquellos con múltiples sitios enfermos presentado periodontitis refractaria. Los potenciales riesgos incluyen desarrollo de especies bacterianas resistentes, aparición de infecciones oportunistas fúngicas o infecciones por pseudomonas y reacciones alérgicas. La administración sistémica de antibióticos mostró significancia estadística en gran ganancia de inserción y reducción de la profundidad de sondaje en diversas modalidades terapéuticas (antibióticos solos, en conjunto con alisado y raspado radicular, o en conjunto con raspado y alisado más cirugía). Pero los beneficios terapéuticos observados son clínicamente significativos en solo un limitado número de situaciones por ejemplo es grande la ganancia de inserción entre pacientes con periodontitis agresiva que aquellos con periodontitis crónica.
La gran variación en dosis y protocolos de estudio no permiten claramente especificar que tipos de moléculas y dosis son mas exitosas por lo que los clínicos se basan en recomendaciones, definen indicaciones y apropiados protocolos

De acuerdo con la Academia Americana de Periodoncia los pacientes que se pueden beneficiar de los antibióticos son aquellos en los que la terapia convencional no fue efectiva, aquellos que sufren de infecciones periodontales agudas (enfermedad periodontal necrotizante y abscesos periodontales), periodontitis agresiva, pacientes médicamente comprometidos, pacientes fumadores.
Periodontitis causada por AA casi siempre requiere antibióticos por que el microorganismo se encuentra en todas las membranas mucosas de la cavidad oral y es capaz de invadir todos los tejidos blandos así este microorganismo puede recolonizar los sacos periodontales después de la terapia convencional sin el uso de antibióticos. Estas recomendaciones están de acuerdo con aquellas de French Health Products Safety Agency sin embargo debe recordarse que la efectividad del tratamiento de los antibióticos no puede garantizarse esto podría estar relacionado con el hecho de que la misma entidad clínica de periodontitis pude ser causada por diferentes microorganismos en diferentes pacientes.

ELECCION DE ANTIBIOTICOS

La elección de antibióticos en la práctica clínica debería basarse en análisis microbiológicos de muestras obtenidas de los sitios afectados. Sin embargo este acercamiento es limitado a casos que prueben dificultad para tratar, por que este análisis puede ser caro y técnicamente dificultoso. En consecuencia la elección de los antibióticos es empírico y basado sobre signos clínicos. Los antibióticos más comunes son amoxicilina con y sin ácido clavulámico, metronidazol, tetraciclinas, doxiciclina, minociclina, clindamicina y ciprofloxacino.

Los betalactamicos incluyendo la amoxicilina son drogas de amplio espectro que son frecuentemente usadas para el tratamiento de abscesos periodontales. Estos antibióticos muestran excelente distribución tisular pero relativa baja concentración en el fluido crevicular. Dado que muchos patógenos periodontales producen betalactamasas pueden inactivar a los betalactamicos, la combinación de amoxicilina y ácido clavulámico debe ser cuidadosamente considerado

Metronidazol que actúa sobre bacterias anaerobias ha sido reportado como un agente efectivo para el tratamiento de la periodontitis refractaria que involucra P gingivalis y o P intermedia.

Las tetraciclinas son activas contra importantes agentes periodontales como el Aa ellas también tienen propiedades anticolagenasas y pueden reducir la destrucción tisular y la resorción ósea. La administración sistémica alcanza altas concentraciones en el fluido crevicular con amplia variación entre los pacientes estas diferencias pueden explicar las diferentes respuestas durante el tratamiento su efectividad es mas limitada cuando la destrucción es causada por varios patógenos.

Clindamicina es efectiva contra cocos gran positivos y bacilos anaerobios garma negativos pero muy poco impacto sobre Aa. Este antibiótico es también efectivo en el tratamiento de la periodontitis refractaria. Sin embargo la clindamicina debería ser prescripta con precaución por el riesgo del sobre crecimiento de Clostridium difficile resultando en una colitis pseudomembranosa

Ciprofloxacino es efectivo contra muchos patógenos periodontales incluyendo Aa. Este antibiótico es efectivo penetrando los tejidos y alcanzando altas concentraciones en el fluido crevicular y en el suero.

Es conocida las ventajas de la combinación de los antibióticos por su amplio espectro y el algunos casos sus efectos sinérgicos esas combinaciones incluyen metronidazol y amoxicilina para infecciones por Aa y metronidazol y ciprofloxacino en pacientes alérgicos a la amoxicilina. En un reciente estudio Guerrero y colaboradores demostraron que la administración sistémica de metronidazol y amoxicilina en conjunto con terapia no quirúrgica en periodontitis agresiva significativamente mejoraban los parámetros clínicos por un período de 6 meses. In vitro metronidazole combinado con amoxicilina o ciprofloxacino demostraron efectos sinérgicos contra Aa. Por otro lado se observan efectos antagónicos en la combinación por ejemplo de tetraciclinas y betalactámicos.
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OTRAS TERAPIAS

Varios estudios usaron agentes moduladores de la respuesta del huésped como son drogas no esteroidales anti inflamatorias y dosis sub anti microbianas como la doxiciclina. Recientemente la US Food and Drug Administration aprobó el uso de cápsulas de doxiciclina (periostat, CollaGenex) como inhibidores de metaloproteinasas como terapia adjunta al raspado y alisado en el tratamiento de la periodontitis. Muchos estudios han demostrado algunos beneficios asociados con el uso de dosis sub anti microbianas de doxiciclina pero muchas preguntas permanecen y su uso como agente terapéutico aún no esta garantizado.
Terapia antibiótica profiláctica esta recomendada para pacientes quienes tienen un riesgo de infección local o general ej: pacientes inmunocomprometidos, trasplantados, diabetes, artritis, riesgo de endocarditis o pacientes con prótesis articular. Estas recomendaciones se aplican a todos los tipos de cirugía periodontal, colocación de implantes, raspado y alisado, sondaje periodontal, inserción de fibras que contienen antibióticos o cualquier procedimiento profiláctico de limpieza que pueda causar sangrado.
Entre los pacientes sanos existe insuficiente evidencia que soporte la hipótesis que la profilaxis antibiótica reducirá el riesgo de infección posoperatoria

TABLA
TERAPIAS ANTIBIÓTICAS PRESCRIPTAS PARA EL TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS AGRESIVAS Y REFRACTARIAS.

Antibiotic
Metronidazol 500 mg dos veces al día por 8 días
Doxiciclina o Minociclina 100–200 mg una vez día. por 21 días
Clindamicina 300 mg tres veces al dia. por 8 días
Ciprofloxacino 500 mg dos veces al día por 8 días
Metronidazol + amoxicilina 250 mg dos veces al por 8 días (cada uno)
Metronidazol + ciprofloxacino 500 mg dos veces al día por 8 días (cada uno)

CONCLUSIONES
En ciertos casos la naturaleza infecciosa de la enfermedad periodontal justifica el uso de antibióticos como estrategia terapéutica. Aquellos pacientes que no responden al tratamiento convencional, infecciones agudas, periodontitis agresiva y aquellos pacientes medicamente comprometidos. Los antibióticos sistémicos pueden alcanzar microorganismos inaccesibles a la instrumentación. Es importante considerar los beneficios y efectos no deseables como infecciones micóticas, oportunistas y aparición de cepas resistentes

CLINICAL PRACTICE
Philippe Bidault, DCD, MSc, FRCD(C); Fatiha Chandad, PhD; Daniel Grenier, PhD, Systemic Antibiotic Therapy in the Treatment of Periodontitis
www.cda-adc.ca/jcda/vol-73/issue-6/515.html